腦卒中康復(fù)全流程：分階段精準干預(yù)，重建生活能力
腦卒中（俗稱 “中風(fēng)”）是因腦部血管突然破裂或阻塞導(dǎo)致腦組織損傷的急性腦血管疾病，常遺留運動功能障礙（如偏癱）、言語障礙、吞咽障礙、認知障礙等問題。腦卒中康復(fù)的核心是抓住 “黃金恢復(fù)期”（發(fā)病后 3-6 個月），按疾病進展分階段制定目標，通過科學(xué)干預(yù)最大限度恢復(fù)功能、減少殘疾，幫助患者重返家庭與社會。以下是上海銀美嘉宜醫(yī)院基于臨床實踐的上海腦卒中康復(fù)全流程步驟，涵蓋急性期、恢復(fù)期、后遺癥期三個關(guān)鍵階段。
一、急性期康復(fù)（發(fā)病后 1-2 周）：保命優(yōu)先，預(yù)防并發(fā)癥
急性期患者多處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定，康復(fù)核心目標是 **“預(yù)防并發(fā)癥、維持基礎(chǔ)功能、為后續(xù)康復(fù)打基礎(chǔ)”**，避免因臥床導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡等問題加重功能障礙。
（一）康復(fù)評估：快速篩查，明確風(fēng)險
1.基礎(chǔ)功能評估：由康復(fù)團隊（醫(yī)生、治療師）通過簡單檢查判斷患者意識狀態(tài)（如 GCS 昏迷評分）、肢體肌力（采用 0-5 級肌力分級法，0 級為完全癱瘓，5 級為正常肌力）、吞咽功能（洼田飲水試驗初步篩查誤吸風(fēng)險）、生命體征（血壓、心率、血氧飽和度），排除康復(fù)禁忌證（如嚴重腦水腫、血壓持續(xù)高于 180/100mmHg）。
2.并發(fā)癥風(fēng)險評估：重點評估壓瘡風(fēng)險（使用 Braden 量表）、深靜脈血栓風(fēng)險（觀察下肢腫脹情況，結(jié)合 D - 二聚體檢測）、肺部感染風(fēng)險（評估咳嗽反射、呼吸功能），為預(yù)防措施提供依據(jù)。
（二）核心康復(fù)步驟：以 “被動干預(yù)” 為主
1.良肢位擺放：預(yù)防異常姿勢
?這是急性期最關(guān)鍵的康復(fù)措施，通過正確體位維持關(guān)節(jié)功能、防止肌肉痙攣。
?仰臥位：患側(cè)肩部墊薄枕，使肩關(guān)節(jié)外展 15-30°，避免內(nèi)收；患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸直，手腕背伸 30°，手指自然分開；患側(cè)下肢膝蓋下墊軟枕，保持膝關(guān)節(jié)微屈（5-10°），腳踝保持中立位（避免足下垂，可使用足托固定）。
?健側(cè)臥位：患側(cè)肢體放在健側(cè)肢體前方，患側(cè)肩部前伸，肘關(guān)節(jié)伸直，手腕背伸；患側(cè)下肢屈膝屈髖，放在健側(cè)下肢上，兩膝間夾軟枕，保持髖關(guān)節(jié)中立位。
?患側(cè)臥位：患側(cè)朝下，頭部墊枕，患側(cè)肩關(guān)節(jié)前伸、肘關(guān)節(jié)伸直，手腕背伸；健側(cè)下肢屈膝屈髖，踩在床面上，支撐身體穩(wěn)定。
?注意事項：每 2 小時協(xié)助患者翻身一次，避免長時間保持同一姿勢，翻身時動作輕柔，防止牽拉患側(cè)肢體。
2.被動運動訓(xùn)練：維持關(guān)節(jié)活動度
?由治療師或家屬協(xié)助患者進行患側(cè)肢體全關(guān)節(jié)范圍的被動活動，重點關(guān)注肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，每個關(guān)節(jié)按 “屈曲 - 伸展、內(nèi)收 - 外展、旋轉(zhuǎn)” 方向活動，每個動作緩慢完成，保持 5-10 秒，每個關(guān)節(jié)重復(fù) 10-15 次，每天 2-3 次。
?禁忌與重點：肩關(guān)節(jié)活動時避免過度外展（不超過 90°），防止肩關(guān)節(jié)半脫位；髖關(guān)節(jié)活動時避免過度屈曲內(nèi)收，防止髖關(guān)節(jié)脫位。
3.并發(fā)癥預(yù)防：降低后續(xù)康復(fù)阻力
?壓瘡預(yù)防：使用防壓瘡氣墊床，保持皮膚清潔干燥，翻身時檢查骨突部位（如骶尾部、足跟、肩胛部），涂抹潤膚霜保護皮膚；若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，及時增加翻身頻率（每 1 小時一次）。
?深靜脈血栓預(yù)防：在醫(yī)生指導(dǎo)下為患者穿戴醫(yī)用彈力襪（患側(cè)下肢），每天進行下肢被動按摩（從腳踝向大腿方向擠壓，促進靜脈回流），每次 10-15 分鐘，每天 2 次；病情穩(wěn)定后可在床旁進行 “踝泵運動”（患者主動或被動活動腳踝，做屈伸動作），每次 10 分鐘，每天 3 次。
?吞咽與呼吸管理：對存在吞咽障礙的患者，暫時給予鼻飼飲食，避免經(jīng)口進食導(dǎo)致誤吸；指導(dǎo)患者進行 “有效咳嗽訓(xùn)練”（深吸氣后屏氣 2 秒，再用力咳嗽），每天 3-4 次，促進痰液排出，預(yù)防肺部感染。
（三）注意事項
1.急性期康復(fù)需在醫(yī)生指導(dǎo)下進行，嚴格控制訓(xùn)練強度，以 “不引起病情波動” 為原則，避免過度活動導(dǎo)致血壓升高或病情加重。
2.若患者意識不清，家屬需配合康復(fù)團隊做好良肢位擺放和被動運動，記錄患者肢體活動反應(yīng)（如是否有輕微主動動作），為后續(xù)康復(fù)調(diào)整提供參考。
二、恢復(fù)期康復(fù)（發(fā)病后 2 周 - 6 個月）：功能重建，提升自理能力
恢復(fù)期患者病情基本穩(wěn)定，進入康復(fù) “黃金期”，核心目標是 **“激活主動運動、恢復(fù)實用功能、提升日常生活自理能力”**，重點突破運動、言語、吞咽等核心功能障礙。
（一）康復(fù)評估：全面量化，制定目標
1.運動功能評估：采用 Fugl-Meyer 運動功能評分（FMA）量化患側(cè)肢體運動能力，評估內(nèi)容包括上肢近端 / 遠端運動、下肢運動、平衡功能等；通過 “起立 - 行走計時測試（TUG）” 評估患者轉(zhuǎn)移與行走能力。
2.言語與吞咽評估：言語治療師通過 “漢語標準失語癥檢查（CRRCAE）” 判斷失語類型（如運動性失語、感覺性失語）；通過 “吞咽功能纖維喉鏡檢查（FEES）” 精準評估吞咽障礙程度，確定進食方式（如軟食、稠化液體）。
3.日常生活能力評估：使用 Barthel 指數(shù)評估患者穿衣、進食、洗澡、如廁等基本生活技能的獨立程度，分為 “完全依賴（0-20 分）、重度依賴（21-40 分）、中度依賴（41-60 分）、輕度依賴（61-99 分）、完全獨立（100 分）”，據(jù)此制定分層康復(fù)目標（如從 “依賴他人進食” 到 “獨立用勺子進食”）。
（二）核心康復(fù)步驟：“主動訓(xùn)練 + 功能整合” 為主
1. 運動功能康復(fù)：從 “被動” 轉(zhuǎn)向 “主動”
?早期（發(fā)病后 2-4 周）：誘發(fā)主動運動
?床上訓(xùn)練：
?上海腦卒中康復(fù)訓(xùn)練翻身訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用健側(cè)手抓住床欄，健側(cè)下肢蹬床，帶動身體向患側(cè)翻身，治療師在患側(cè)輔助推腰背部，每次訓(xùn)練 10-15 分鐘，每天 2 次，目標是實現(xiàn)獨立翻身。
?坐起訓(xùn)練：先從 “被動坐起”（治療師協(xié)助患者從仰臥位轉(zhuǎn)為坐位）開始，逐漸過渡到 “主動坐起”（患者用健側(cè)手支撐床面，抬起上半身），保持坐位平衡（先靠坐，再獨立坐），每次保持 5-10 分鐘，每天 3 次。
?肢體控制訓(xùn)練：
?上肢：進行 “Bobath 握手訓(xùn)練”（雙手十指交叉，患側(cè)拇指在上，用健側(cè)手帶動患側(cè)手做上舉、前伸動作），每次 10 分鐘，每天 3 次，促進患側(cè)上肢主動運動；使用 “磨砂板訓(xùn)練”（患者坐在磨砂板前，雙手推動磨砂塊前后移動），改善上肢關(guān)節(jié)活動度與肌力，每次 15 分鐘，每天 2 次。
?下肢：開展 “直腿抬高訓(xùn)練”（患者仰臥，主動抬高患側(cè)下肢，保持膝關(guān)節(jié)伸直，高度以不引起不適為宜），每次保持 3-5 秒，每組 10 次，每天 3 組；進行 “靠墻靜蹲訓(xùn)練”（患者背部靠墻，雙腳分開與肩同寬，緩慢屈膝，膝蓋不超過腳尖），每次保持 10-15 秒，每組 5 次，每天 2 組，增強下肢肌力與穩(wěn)定性。
?中期（發(fā)病后 1-3 個月）：提升平衡與行走能力
?平衡訓(xùn)練：
?從 “靜態(tài)平衡” 開始：患者先在治療師保護下站立（雙腳分開與肩同寬），逐漸過渡到單腿站立（先健側(cè)，再患側(cè)，每次保持 3-5 秒）；使用 “平衡墊訓(xùn)練”（雙腳踩在平衡墊上，保持身體穩(wěn)定），每次 10 分鐘，每天 2 次。
?進階到 “動態(tài)平衡”：患者在站立位進行 “重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練”（緩慢向前后左右移動重心），或在治療師輔助下完成 “跨越障礙物訓(xùn)練”（地面放置低矮障礙物，緩慢跨越），每次 15 分鐘，每天 1 次。
?行走訓(xùn)練：
?輔助行走：先使用平行杠訓(xùn)練（患者雙手扶杠，在治療師指導(dǎo)下練習(xí)邁步，注意患側(cè)下肢先著地，健側(cè)跟進），每次 20 分鐘，每天 2 次；待平衡能力改善后，改用手杖（健側(cè)手持杖，手杖與患側(cè)下肢同步移動）或助行器輔助行走。
?步態(tài)矯正：針對 “劃圈步態(tài)”（患側(cè)下肢伸直、外旋，走路時劃圈），通過 “足下垂矯正訓(xùn)練”（佩戴踝足矯形器 AFO，保持腳踝中立位）、“邁步訓(xùn)練”（治療師在患側(cè)輔助抬高膝關(guān)節(jié)，引導(dǎo)患者主動邁步），每次訓(xùn)練 20 分鐘，每天 2 次。
?后期（發(fā)病后 3-6 個月）：強化實用功能
?日常生活能力訓(xùn)練：
?穿衣訓(xùn)練：指導(dǎo)患者采用 “患側(cè)優(yōu)先” 原則（先穿患側(cè)衣袖，再穿健側(cè)；脫衣時先脫健側(cè)，再脫患側(cè)），使用 “魔術(shù)貼替代紐扣”“帶拉鏈的衣物” 降低難度，每天訓(xùn)練 1 次，目標是獨立完成穿衣。
?進食訓(xùn)練：對吞咽功能改善的患者，從 “稠化粥”“軟面條” 開始嘗試經(jīng)口進食，使用 “防滑碗”“加粗手柄勺子”，指導(dǎo)患者 “小口慢咽”，每次進食訓(xùn)練 20 分鐘，每天 2 次；若仍有嗆咳，繼續(xù)配合鼻飼，避免勉強進食。
?作業(yè)治療：通過模擬生活場景的訓(xùn)練提升雙手協(xié)作能力，如 “擰毛巾訓(xùn)練”（雙手配合擰干毛巾）、“開門訓(xùn)練”（用患側(cè)手輔助健側(cè)手轉(zhuǎn)動門把手）、“簡單家務(wù)訓(xùn)練”（擦桌子、擺放餐具），每次 15-20 分鐘，每天 1 次，增強功能實用性。
2. 言語與吞咽功能康復(fù)
?言語障礙訓(xùn)練：
?運動性失語（能理解但無法表達）：從 “單音訓(xùn)練”（如發(fā) “a”“i” 等元音）開始，逐漸過渡到 “單詞訓(xùn)練”（看圖說物，如 “杯子”“椅子”）、“句子訓(xùn)練”（簡單短句，如 “我要喝水”），每次訓(xùn)練 15 分鐘，每天 3 次；配合 “口腔運動訓(xùn)練”（伸舌、鼓腮、舌頭左右移動），改善發(fā)音器官靈活性。
?感覺性失語（能表達但無法理解）：通過 “實物與文字匹配訓(xùn)練”（如將 “蘋果” 圖片與 “蘋果” 文字卡片對應(yīng)）、“指令跟隨訓(xùn)練”（簡單指令，如 “拿起杯子”），每次訓(xùn)練 20 分鐘，每天 2 次，強化語言理解能力。
?吞咽障礙訓(xùn)練：
?基礎(chǔ)訓(xùn)練：進行 “冰刺激訓(xùn)練”（用冰棉簽輕觸患者咽喉部，刺激吞咽反射），每次 10 分鐘，每天 2 次；開展 “空吞咽訓(xùn)練”（患者反復(fù)做吞咽動作），每次 10 分鐘，每天 3 次，增強吞咽肌肉力量。
?進食訓(xùn)練：在治療師指導(dǎo)下選擇合適食物性狀（如將米飯煮成軟飯，將水調(diào)稠為 “蜂蜜狀”），進食時保持坐位，頭部稍前傾，避免仰頭進食；每口食物量從少量（約 5 毫升）開始，待吞咽完成后再喂下一口，防止誤吸。
3. 認知與心理康復(fù)
?認知障礙訓(xùn)練：針對記憶力下降，采用 “記憶卡片訓(xùn)練”（讓患者記憶卡片上的內(nèi)容，5 分鐘后復(fù)述）；針對注意力不集中，進行 “舒爾特方格訓(xùn)練”（在方格中按順序找出數(shù)字），每次 10 分鐘，每天 2 次。
?心理干預(yù)：腦卒中患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁（表現(xiàn)為情緒低落、不愿訓(xùn)練），心理醫(yī)生通過 “支持性心理治療”（傾聽患者感受，給予鼓勵）、“認知行為療法”（糾正 “我不行” 等負面認知）改善情緒；家屬需多陪伴患者，分享康復(fù)進展（如 “今天你能自己坐 5 分鐘了，進步很大”），增強康復(fù)信心。
（三）注意事項
1.恢復(fù)期訓(xùn)練強度需循序漸進，以 “訓(xùn)練后不出現(xiàn)明顯疲勞” 為度，避免過度訓(xùn)練導(dǎo)致肌肉損傷或情緒抵觸。
2.居家康復(fù)時，家屬需協(xié)助患者完成訓(xùn)練（如保護平衡訓(xùn)練時的安全），但避免過度幫助，鼓勵患者 “盡量自己做”（如穿衣時只輔助患側(cè)手臂伸入衣袖，其余動作讓患者自主完成）。
3.每月進行一次功能評估，根據(jù)進步情況調(diào)整訓(xùn)練方案，例如：若患者能獨立行走，可增加 “上下樓梯訓(xùn)練”“過馬路模擬訓(xùn)練”，提升社會參與能力。
